Strokovna konferenca: Zaključni govor predsednika ZOPS Mihaela Ciglerja
Spoštovane udeleženke in udeleženci, cenjeni gostje, strokovnjaki, predstavniki institucij, zdravstveni delavci, županje in župani ter predvsem predstavniki pacientov,
ob zaključku današnje konference se želim najprej iskreno zahvaliti vsem govorkam in govorcem, sodelujočim na okroglih mizah, organizatorjem, gostitelju ter vsem vam, ki ste s svojim znanjem, izkušnjami in odprto razpravo prispevali k današnjemu dnevu.
Danes smo slišali veliko podatkov, strokovnih analiz in osebnih zgodb. Če jih povežemo, dobimo zelo jasno sporočilo:
Slovenija ima veliko dobrih strokovnjakov in številne dobre prakse. Toda dobri posamezniki sami po sebi še ne zagotavljajo varnega, pravičnega in kakovostnega zdravstvenega sistema.
Potrebujemo sistem, ki bo dobre strokovnjake podpiral, nevarnosti pravočasno prepoznal, napake preprečeval in se iz vsakega neželenega dogodka tudi nekaj naučil.
Dovolite mi, da ugotovitve današnje konference strnem v nekaj jasnih zaključkov.
1. Kakovost zdravstvene obravnave ni samo strokovno pravilno izveden poseg
Kakovost pomeni varnost, dobre zdravstvene izide in izkušnjo pacienta. Če manjka katerikoli od teh treh elementov, obravnava ni v celoti kakovostna.
Pacient mora biti obravnavan kot človek, ne kot diagnoza, številka ali strošek.
2. Varnost pacientov je resen javnozdravstveni problem
Po danes predstavljenih ocenah med bolnišnično obravnavo škodo utrpi približno vsak deseti pacient, skoraj polovico takšnih dogodkov pa bi bilo mogoče preprečiti. Ob približno 380.000 bolnišničnih obravnavah v Sloveniji govorimo o oceni okoli 38.000 neželenih dogodkov letno.
To niso samo številke. Za vsakim dogodkom je človek. Za njim so njegova družina, njegovo zdravje, njegova prihodnost in pogosto trajne posledice.
3. Napake moramo obravnavati pravično, odkrito in odgovorno
Ne potrebujemo kulture prikrivanja ali avtomatičnega iskanja krivca. Potrebujemo pravično kulturo odgovornosti.
To pomeni, da moramo razlikovati med človeško napako, tveganjem, sistemsko pomanjkljivostjo in zavestno kršitvijo pravil. Napake moramo prijaviti, raziskati in iz njih odstraniti vzroke. Kadar pa gre za malomarnost ali zavestno kršitev standardov, mora obstajati tudi jasna odgovornost.
Odprto razkritje, opravičilo, pojasnilo in poprava napake niso znamenje šibkosti. So znamenje zrelega in varnega sistema.
4. Pacient ni problem. Pacient je del rešitve
Pacient edini vidi svojo celotno pot – od prvega simptoma do diagnoze, zdravljenja, odpusta in življenja s posledicami zdravljenja. Opazi komunikacijske in organizacijske vrzeli, ki jih posamezne ustanove pogosto ne vidijo.
Zato pacienti, njihovi svojci, zastopniki pacientovih pravic in pacientskih organizacij ne smejo biti vključeni šele takrat, ko je šlo nekaj narobe. Sodelovati morajo že pri oblikovanju pravil, standardov, kazalnikov in zdravstvenih politik.
Pritožba pacienta ni nepotrebna obremenitev. Je lahko zgodnji opozorilni signal, ki prepreči naslednjo škodo.
5. Pravice na papirju niso dovolj
Danes smo slišali konkretne primere novorojenčkov brez pediatra, prekinjenih ortodontskih obravnav in nepokretnih starejših pacientov, ki naj bi bili odpuščeni domov brez zagotovljene varne oskrbe.
Pacient ne sme ostati brez nadaljnje obravnave zato, ker je izvajalec prenehal delati, ker med ustanovami ni komunikacije ali ker sistem ni zagotovil potrebnih zmogljivosti.
Odgovornost za kontinuiteto obravnave mora imeti sistem – ne pacient in ne njegova družina.
6. Česar ne merimo, ne moremo izboljšati
Česar ne objavimo, ne moremo pošteno nadzorovati.
Po predstavljenih mednarodnih podatkih je Slovenija na področju varnosti pacientov na 32. mestu med 38 državami OECD. Posebej zaskrbljujoči so podatki o posledicah neželenih učinkov zdravljenja, pomanjkanju nekaterih podatkov, dolgih čakalnih dobah ter kazalnikih na področju duševnega zdravja.
Hkrati imamo tudi področja, na katerih dosegamo zelo dobre rezultate, zlasti pri nekaterih kazalnikih zdravja mater in novorojenčkov.
To dokazuje, da so izboljšave mogoče. Vendar potrebujemo primerljive, pravočasne in javno dostopne podatke. Potrebujemo nacionalne kazalnike varnosti, neodvisno spremljanje in redno javno poročanje.
7. Več denarja samo po sebi še ne pomeni boljših rezultatov
Denar je potreben, vendar mora biti usmerjen v rezultate, varnost in potrebe ljudi. Financiranje mora spodbujati kakovost, preventivo, dostopnost in neprekinjeno obravnavo, ne zgolj števila opravljenih storitev.
Kakovost ni strošek. Preprečeni zapleti, manj ponovnih hospitalizacij, zgodnje odkrivanje bolezni in več zdravih let življenja so najbolj smiselna naložba zdravstvenega sistema.
8. Brez varnih pogojev dela ni varne obravnave
Preobremenjeni, izgoreli in kadrovsko podhranjeni zdravstveni timi ne morejo dolgoročno zagotavljati varnosti.
Potrebujemo varno kadrovanje, ustrezne kompetence, stalno izobraževanje, timsko sodelovanje in okolje, v katerem lahko zdravstveni delavec opozori na tveganje brez strahu pred povračilnimi ukrepi.
9. Digitalizacija in umetna inteligenca morata služiti pacientu
Podatki morajo slediti pacientu in zdravstvenim delavcem omogočiti varnejše odločanje. Med sistemi moramo zagotoviti povezljivost, kakovost podatkov, jasna pravila dostopa, varovanje zasebnosti in odgovorno uporabo umetne inteligence.
Tehnologija ni cilj. Je orodje za zgodnejše odkrivanje tveganj, boljšo diagnostiko, manj napak in bolj usklajeno obravnavo.
10. Varnost, kakovost in preventiva niso trije ločeni projekti
So ena sama pot pacienta.
Najbolj varen zdravstveni dogodek je pogosto tisti, ki ga s preventivo sploh ni bilo treba obravnavati.
Naš skupni cilj zato ne sme biti samo daljša življenjska doba, ampak več zdravih, kakovostnih in samostojnih let življenja.
11. Zdravje ne nastaja samo v ambulanti ali bolnišnici, ampak v vsakdanjem življenju
Današnji tretji sklop je jasno pokazal, da kronične bolezni niso le medicinsko vprašanje. Kronična ledvična bolezen pomeni pospešeno staranje organizma, kombinacija ledvične in sladkorne bolezni pa tveganje še močno poveča.
Zato ne smemo čakati na pozne zaplete, ampak moramo ukrepati prej, povezano in blizu ljudem.
Na naše zdravje vplivajo zunanji dejavniki – okolje, prehrana, škodljive snovi in okužbe – ter notranji dejavniki, med njimi genetika, telesna dejavnost in duševno počutje.
Predstavljeni podatki so opozorili, da je nezdrava prehrana v petnajstih letih povezana s približno dvema in pol dodatnima kroničnima boleznima, redna telesna dejavnost pa je pomemben zaščitni dejavnik.
Preventiva zato ne sme biti kampanja enkrat na leto.
Biti mora trajna javna politika, ki ljudem omogoča zdravo prehrano, gibanje, zgodnje odkrivanje bolezni, obvladovanje dejavnikov tveganja ter dostopno podporo tam, kjer živijo.
Ob tem ne smemo pozabiti na socialno življenje. Kakovost medosebnih odnosov je eden najpomembnejših napovednikov dolgoročnega zdravja in dobrega počutja. Ljudje z močnejšimi socialnimi vezmi so praviloma bolj zdravi in živijo dlje, osamljenost pa je povezana s slabšimi zdravstvenimi izidi.
Zato mora sodobna preventiva povezovati telesno, duševno in socialno zdravje.
Zdrav človek ni samo človek brez diagnoze, ampak človek, ki lahko kakovostno živi, se giblje, sodeluje v skupnosti in ohranja odnose.
12. Zdravje in varnost pacientov se začneta v lokalnem okolju
Današnja okrogla miza z župani in predstavniki pacientov je jasno pokazala, da občine niso zgolj opazovalke zdravstvenega sistema.
So pomemben partner pri zagotavljanju dostopnosti, preventive, dolgotrajne oskrbe, podpore starejšim, prevozov, stanovanjskih rešitev, zdravega okolja in povezovanja lokalnih služb.
Občina je pogosto prvi prostor, kjer se pokaže, ali je sistem za človeka res dostopen. Tam se vidi, ali lahko starejši pride do zdravnika, ali ima družina podporo, ali je mogoče zagotoviti varno oskrbo na domu in ali se zdravstvene, socialne ter druge javne službe med seboj dejansko povezujejo.
Zato morajo biti županje in župani vključeni v načrtovanje zdravstvenih in socialnih storitev, ne šele ob reševanju posledic.
Potrebujemo močnejše sodelovanje med državo, občinami, zdravstvenimi zavodi, socialnim varstvom, šolami, civilno družbo in pacientskimi organizacijami.
Vsaka občina ne more sama zagotavljati vseh storitev. Lahko pa skupaj z drugimi občinami in državnimi institucijami oblikuje regionalne rešitve, prilagojene dejanskim potrebam prebivalcev – zlasti pri preprečevanju kroničnih nenalezljivih bolezni.
Zdravstvena varnost se ne konča pri vratih zdravstvenega doma ali bolnišnice. Nadaljuje se doma, v skupnosti in v lokalnem okolju.
Kaj moramo storiti naprej?
Prvič, Slovenija potrebuje jasno nacionalno strategijo in izvedbeni načrt za varnost pacientov – z odgovornimi nosilci, roki, merljivimi cilji in javnim poročanjem.
Drugič, vzpostaviti moramo enoten, varen in neobtožujoč sistem prijavljanja neželenih dogodkov in skorajšnjih napak. Vsaka prijava mora voditi v analizo, ukrep in povratno informacijo zaposlenim ter pacientom.
Tretjič, določiti moramo nacionalni nabor kazalnikov kakovosti in varnosti ter jih redno javno objavljati po izvajalcih in področjih.
Četrtič, paciente in njihove organizacije moramo sistemsko vključiti v pripravo zdravstvenih politik, nadzor kakovosti in ocenjevanje zdravstvenih storitev. Za to jim moramo zagotoviti tudi stabilno in neodvisno financiranje.
Petič, okrepiti moramo mrežo zastopnikov pacientovih pravic in zagotoviti hitrejše, dostopnejše ter učinkovitejše poti za obravnavo kršitev.
Šestič, zagotoviti moramo kontinuiteto obravnave. Noben pacient ne sme ostati brez osebnega zdravnika, pediatra, nadaljevanja zdravljenja ali varnega odpusta zaradi nepovezanosti sistema.
Sedmič, vzpostaviti moramo stalno sodelovanje med državo, občinami in lokalnimi skupnostmi. Vsaka občina oziroma skupnost mora imeti možnost sodelovati pri načrtovanju storitev, prepoznavi potreb in spremljanju dostopnosti zdravstvene ter socialne oskrbe.
Osmič, vlagati moramo v zdravstvene delavce, njihove kompetence, varne delovne pogoje in kulturo, v kateri je opozarjanje na tveganja strokovna dolžnost, ne osebna nevarnost.
Devetič, preventivo moramo obravnavati kot naložbo. Nacionalni in lokalni programi morajo povezati zdravo prehrano, gibanje, duševno zdravje, socialno vključenost in zgodnje odkrivanje bolezni.
Meriti moramo ne samo, koliko ljudi zdravimo, ampak koliko bolezni smo preprečili in koliko zdravih let smo prebivalcem omogočili.
Desetič, pri vseh ukrepih moramo preverjati njihov vpliv na ljudi v različnih okoljih – v mestih, na podeželju, v oddaljenih krajih in med ranljivimi skupinami.
Enaka pravica do zdravja ne pomeni vedno enake rešitve, temveč rešitev, ki upošteva dejanske potrebe ljudi.
Zaveza Zveze organizacij pacientov Slovenije
Ob tem želim povedati tudi, kaj bomo naredili kot Zveza organizacij pacientov Slovenije.
Zaključke današnje konference, vključno s sporočili okrogle mize z župani in predstavniki pacientov, bomo zbrali v pisni dokument ter jih posredovali Ministrstvu za zdravje, Javni agenciji za kakovost v zdravstvu, Zavodu za zdravstveno zavarovanje Slovenije, strokovnim zbornicam, izvajalcem, občinam in drugim odgovornim institucijam.
Predlagali bomo skupno delovno srečanje, na katerem se ne bomo več pogovarjali samo o tem, kaj je narobe, ampak kdo bo izvedel posamezni ukrep, v katerem okolju in do kdaj.
Posebej bomo predlagali vzpostavitev stalnega dialoga med pacientskimi organizacijami, občinami, zdravstvenimi izvajalci in državnimi institucijami. Ta dialog mora temeljiti na podatkih, izkušnjah prebivalcev in konkretnih lokalnih potrebah.
Do naslednje strokovne konference želimo javno preveriti, kaj je bilo uresničeno.
Ne potrebujemo še enega dokumenta, ki bo ostal v predalu. Potrebujemo merljive spremembe.
Od vseh danes sodelujočih institucij pričakujemo vsaj eno konkretno in merljivo zavezo do septembra 2027.
Vseslovenska akcija ob Svetovnem dnevu varnosti pacientov
Današnja konferenca pa ni konec naših aktivnosti. Je uvod v jutrišnji Svetovni dan varnosti pacientov, ki ga bomo skupaj obeležili po vsej Sloveniji.
V letošnji vseslovenski akciji sodeluje 20 krajev. V 14 krajih bodo potekali Sprehodi za zdravje, v 19 krajih bodo znamenitosti in javne stavbe zasijale v oranžni barvi, v 11 krajih pa bodo zdravstvene ustanove odprle svoja vrata pacientom in lokalnim skupnostim.
Ti dogodki povezujejo paciente, zdravstvene delavce, občine, društva, lokalne skupnosti in širšo javnost. S tem varnost pacientov prenašamo iz konferenčne dvorane v kraje, kjer ljudje živijo, se zdravijo in potrebujejo podporo.
Ko se bodo jutri po Sloveniji odprla vrata zdravstvenih ustanov, ko bodo ljudje skupaj hodili za svoje zdravje in ko bodo kraji ter znamenitosti zažareli oranžno, bo sporočilo jasno:
Varnost pacientov je skupna odgovornost in vidna tema celotne skupnosti.
Zato vabim vse prisotne, da se jutri vključite v aktivnosti v svojem okolju in to sporočilo ponesete naprej.
Varnost se ne začne šele takrat, ko gre nekaj narobe. Začne se s poslušanjem, povezovanjem, preventivo in pravočasnim ukrepanjem.
Sklepna misel
Naše osrednje vprašanje od danes naprej torej ni več, ali imamo težavo.
Vemo, da jo imamo.
Vprašanje je, kako jo bomo skupaj obvladali.
Ali bomo še naprej gradili sistem, ki napake predvsem išče in skriva, ali sistem, ki jih zna pravočasno prepoznati, razumeti, preprečiti in se iz njih učiti?
Ali bomo zdravje še naprej obravnavali ločeno po resorjih in ustanovah ali pa bomo končno povezali zdravstveno, socialno, lokalno in pacientovo perspektivo?
Odgovor mora biti jasen.
Graditi moramo zdravstveni sistem, v katerem je varnost vrednota, kakovost vsakodnevna praksa, preventiva dolgoročna naložba in pacient enakovreden partner.
Sistem, v katerem se nihče ne boji povedati resnice.
Sistem, v katerem opozorilo ni napad, temveč priložnost za izboljšanje.
Sistem, v katerem občine in lokalne skupnosti niso prepuščene same sebi, temveč so vključene v načrtovanje in izvajanje rešitev.
Sistem, ki razume, da so prehrana, gibanje, duševno zdravje, odnosi in socialna vključenost sestavni del zdravja – ne obrobne teme.
In sistem, v katerem se odgovornost ne konča pri besedah, temveč se začne z dejanji.
Spoštovane in spoštovani,
naj se današnja konferenca ne konča samo z aplavzom. Naj se nadaljuje z odgovornostjo, sodelovanjem in konkretnimi spremembami – v državnih institucijah, zdravstvenih ustanovah, občinah, lokalnih skupnostih in pri vseh nas.
Hvala vsem govorkam in govorcem, sodelujočim v razpravah, strokovnim institucijam, pacientskim organizacijam, zdravstvenim delavcem, županjam in županom, našemu gostitelju in vsem udeležencem.
Predvsem pa hvala pacientom in svojcem, ki svoje izkušnje delijo zato, da bi bil sistem za druge varnejši.
Hvala za sodelovanje, pogum in zaupanje.
S tem zaključujem Strokovno konferenco ZOPS 2026.
